Uyuyamadığını söyleyenlere yardım   
Uykusuzluğun teşhis ve tedavisinde pratik yollar

• Niçin bazı kişiler gecenin büyük kısmını uflayarak ve sağa sola dönerek geçirirken diğerleri güneşte uzanan bir kedi misali hemen dalıverir. Uykuya dalmak ve uykunun devamlılığı  ile ilgili pekçok açıklama olabilir. Ve bazen de hastalar esasen sandıklarından daha fazla uyku almaktadırlar. Herbir uykusuzluk tipinin kendi belirtiler grubu vardır. Bunlar uygun teşhis vasıtaları ile tanınabilirler.

• Uykusuzluk, en sık bildirilen uyku şikayeti ve ağrıdan sonra en çok bildirilen ikinci genel şikayettir . NIMH 1984 raporuna göre toplumun %35’ i şikayetcidir  ve önemli morbidite ve mortalite kaynağıdır. Amerikan toplumuna tıbbi gider, kaza kayıpları, işe gelmeme kaybı ve üretimde düşme zararları olarak yılda 100 milyar dolar masraf açmaktadır 

• Uykusuzluk toplam uyku saati olarak değil yeterli süre ve kalitede uyku alamayarak sabaha tazelenmiş kalkamama olarak tarif edilmektedir. Misal olarak  günlük uyku ihtiyacı 4 saat olan ve 4 saat uykudan sonra sabah tazelenmiş olarak kalkan birisi uykusuzluk çekmemektedir. Oysa 10 saat uyku ihtiyacı olan birisi 8 saat uyuduktan sonra rahatlamıyorsa uykusuzluk içindedir. Popüler  görüşün tersine uykusuzluğun en önemli sebepleri psikiyatrik veya psikololojik  değildir . Esasen, uykusuzluk ciddi depresyonun veya anksiyetenin sebebi olabilir .

• İnsomnia kendi başına bir teşhis değildir. Ağrı, ateş, kilo kaybı gibi sebebi araştırılarak , bir tanı ve tedavi planına gitmeyi gerektirecek konstitüsyonel bir belirtidir

UYKUSUZLUĞUN ÇEŞİTLERİ VE SEBEPLERİ

• Uykusuzluğun en sık görülen tipi psikofizyolojik olanıdır. Ancak bütün uyku hastalıklarının bir belirtisi olarak ortaya çıkabilir. Ayrıca dahili, psikiyatrik , ve ilaçlarla ilgili bir durum da olabilir .

Psikofizyolojik veya şartlı uykusuzluk

• Psikofizyolojik uykusuzluk tipik olarak diğer stress gibi faktörler devrede iken oluşur. Birkaç gün uykusuz geçince hasta artık uyku derdine düşer. Sonuç uykusuzluğun artması ve yerleşmesidir. Uyku zamanı uyarılar ve hatta yatağın ve yatak odası uyarı kaynağı olabilir. Böylece bu hastalar kendi odalarında uyuyamazken başka mekanlarda çok rahat uyuyor olabilirler ( oturma odası , motel, uyku laboratuarı )

• Psikofizyolojik uykusuzluğun esası bütün dikkatin uyuyamama üzerinde toplanmasıdır. Uyuyamama rahatsızlığın tek nedeni olarak görülmekte ve diğer emosyonel ve mental konular küçümsenmektedirler. Tipik olarak hastalar  stress  faktörlerini inkar etmekte veya görmemektedirler ve uyuyamamayı nedensiz var  kabul etmektedirler.

Başa Dön

Idiopatik veya çocuklukta başlayan uyuyamama

• Bu durum kronik ve ciddi bir uyuyamama ve uykuyu devem ettirememe halidir ki çocukluğun ilk haftalarına kadar izi takip edilebilir(8). Uyku latansı yani yatağa idince uykuya dalma süresi çok uzun olabilir  ve uyku uyanmalarla parçalanmıştır. Hastalığın gün içi uzantıları dikkatin azalması, enerji ve konsantrasyonun eksikliği ve moralin depresyon ve anksiyeden ziyade kötülük ve baskı olarak  azalmasıdır.

• Altta yatan tahmini nörolojik bozukluk hafif ile şiddetli derecelerde  olduğu gibi uyyamama da hafif veya ağır ve hatta dayanılmaz olabilir. Hafif veya ağır idiopatik insomniyada psikolojik fonksiyonlar dikkati çekecek şekilde normaldir. İleri vakalarda hastalar iş yapamazlar. Çocukluk ve ergenlikte idiopatik uykusuzluk dyslexsi veya hiperaktivite gibi nörolojik  belirtilerle seyredebilir. Vakaların çoğunda EEG’de yaygın nonspesifik anormallikler görülür.

• Her nekadar idiyopatik uykusuzluk çocuklukta ortaya çıkarsa da her çocukluk uykusuzluğu idiyopatik insomniya değildir.

Başa Dön

Uyku durumunu idrak edememe uykusuzluğu

• Bu ilginç hastalıkta uykuyla ilgili objektif hiçbir bozukluk olmamasına karşılık uykusuzluktan şikayet vadır. Hastalar haftalar, aylar ve hatta yıllardır uyumadıklarını söyleyebilirler. Halbuki objektif uyku testinde her gece saatlerce uyumaktadırlar(4,9). Hastalara çalışmalar gösterilince testlerin yanlışlığını ileri sürerler , çünkü inançları varsa bile çok az uyudukları şeklindedir

Başa Dön

Kötü Uyku hijyeni

• Bazı kişilerde uykusuzluk yaşama stilinin sonucudur. Diğer bazı kişilerde kronik uykusuzluğun bir sonucu olarak kötü uyku hijyeni gelişir. Mesela ikinci durumda uyanık kalmak için kafein uyumak için de daima alkol alınmaktadır. Daha fazla uyku almak gayreti ile yatakda daha uzun zaman geçirmeye başlarlar(4). Halbuki böyle manevralar sadece uykusuzluğu artıtıracaktır

Başa Dön

Huzursuz Bacak Sendromu

• Bu sık görülen durum toplumun  %10’unda değişik derecelerde bulunmaktadır. 4 kardinal semptomu bacakları hareket ettirme isteği, rahatsızlık veya tarif edilemezlik ile karakterize pareztezi,  motor huzursuzluk,  ve gece ve dinlenirken hzursuzluğun artması (10). Huzursuz bacak sendromunun belirtileri  trisiklik antidepresan , selektif serotonin uptake inhibitörü alanlarda,  ve hamilelerde artabilir.

Başa Dön

Fatal Ailevi Uykusuzluk

• Otosomal dominan geçişli bu herediter hastalık klinik olarak ilerleyici insomni, dysotonomi, hormon sekresyonunun sirkadyen ritminde bozulma, motor belirtiler,  ve kognisyonda hafif ve orta deecede bozulmalar ile karakterlidir. Başlangıç zamanı 35 – 60 yaşlar arasıdır, ve 7- 32 ay kadar sürer. Bu hastalıkta beyinde anormal bir prion proteini bulunur (PrPsc) ve bu proteini kodlayan gende mutasyon bulunmaktadır(12). Bu hastalığın fatal yapısı nörolojik dejenerasyonla ilgidir, uykusuzlukla ilgili değildir

Başa Dön

Diğer Uyku Bozukluklarına Bağlı Uykusuzluk

• Bazen uykusuzluk tıkanmaya bağlı uyku apnesinin ilk belirtisi olarak ortaya çıkar. Büyük bir apne hasta grubunda uykusuzluk % 16 olarak bulunmuştur (13). Uykusuzluğu olan başka bir büyük hasta grubunda ise RDI ( respiratuar bozukluk indeksi ) en az 30  olan % 2.3 hasta kontrollerdeki % 1.3 e karşın bulunmuştur.

• Sirkadyen uyku bozukluklarında hastalar iyi uyumaktaysa da sosyal hayata uygun saatlerde değildir(4). İlerlemiş uyku fazı sendromunda hastaların akşam aşırı uykusu olup sabah istenmeyen çok erken uyanmaları olur. Gecikmiş uyku fazı sendromu olanlarda ise uyku saatlerinde uykusuzluk  ve özellikle sabahları olmak üzere aşırı gün içi uykululuğu olur.

• Bazen narkolepsi uykusuzlukla ortaya çıkabilir. Narkolepsi hastalarının %50’sinde gece uykusu bozuktur

Başa Dön

Nörolojik ve Tıbbi Durumlar

• Diğer semptomlarla birlikte uykusuzluk da yapan hastalıklar: propriospinal myoklonus.

• Parkinson’s ve diğer nörodejeneratif hastalıklar, uyku başı santral uyku apnesi, ağrı, dejeneratif hastalıklar, allerjiler, ve astım.

Başa Dön

Menapoz Uykusuzluğu

• Orta yaş kadınlarında yüksek oranda uyku bzukluğu vardır. ( Bir çalışmaya göre (16) %42).

• Her nekadar çapraz (yani cross – sectional ) analizler uyku bozukluğunun menapozla ilgili olmadığını göstermekte ise de , hormon tedavisi almayan  hastalarda  postmenapozal dönem uykuda bozukluk yapan değişikler dönemidir(16). Perimenapozal ve postmenapozal dönemde bayanlardaki olağanüstü uykusuzluk prevalansı ve bu hastaların sayılarının kabarıklığı durumun sebep ve tedavileri konularında acil çok sayıda  araştırma gerektiğini ortaya koymaktadır(16,17)

Başa Dön

Yaşlılarda Uykusuzluk

• Yaşlıların  serebral  fonksiyonlarındaki önemli değişikliklere bağlı olarak uyku kalitesi ve kantitesinde dramatik değişiklikler ortaya çıkabilir. Değişiklikler arasında uykunun erken veya geç ortaya çıkması , uyku solunumu bozukluklarında artma, bacak hareketlerinde artma, ve sık şekerleme yapma (1) sayılabilir

Başa Dön

İlaçlara bağlı uykusuzluk

• Selektif seretonin uptake inhibitörleri (18,19), stimülanlar, teofilin,prednison (4), yeni antikonvülzanlardan felbamate (20) (Felbatol) ve lamotrigine (21) (Lamictal) uykusuzluk yapabilirler. Diğer ilaçlara bağlı uykusuzluklar arasında sedatif ilaçların terki, diğer ilaçlara idiosenkrazik reaksiyonlar, ve toksik reaksiyonlar ( mesela alkol, fenitoin (Dilantin), karbon monoksit)(4).

Başa Dön

Psikiyatrik Durumlar

• Uykusuzluk hastalarında heyecan hayatın büyük bir parçası haline geldiyse genel anksiyete bozukluğu teşhisi konur. Tersine heyecan sadece zayıf uykunun üstüne odaklanmışsa psikofizyolojik uykusuzluk tipik teşhisdir (7).       

• Affektif bozukluğu psikofizyolojik uykusuzluk ayırdetmek bazen zor olabilir.Çünkü uykudaki bozulmanın bir sonucu olan disforik hal psikofizyolojik uykusuzluğa sıklıkla eşlik eder. Bu iki durumu birbirlerinde ayıretmek için vejetatif belirtiler mesela iştah ve libido kaybı , veya depresyondaki özellikle sabah olan tipik diurnal kaymalar  temel alınırlar (7).

• Genel olarak eğer hastalar Diagnostic and Statistical Manua of Mental Disorders (DSM-IV) (22)daki diğer Axis I veya  II teşhis kriterlerine uyuyorlarsa psikofizyolojik uykusuzluk tanısı uygun olmaz. Daha önce depresyonla alakasız farzedilen uykusuzluğun depresyon ve anksiyeteye kaynaklık ettiğine dair deliller artmaktadır(23,24).

Başa Dön

Teşhis Araçları

• Uykusuzluk hasta ile  sohbet tam yapılırsa çoğu kez anlaşılır. Gün içi uykululuk genelikle primer bir uyku hastalığının habercisidir çünkü uykusuzluk hastaları  hiposomnolent olurlar  ve gündüzleri şekerleme yapamadıklarından da yakınırlar (1,25). Gün içi uykululuğu olan hastalara Polisomnografi ve multipl uyku latansı testi uygulanmalı ve primer bir uyku bozukluğunun varlığı araştırılmalıdır (26).

Başa Dön

Polisomnografi ve MSLT

• Polisomnograf EEG bulguları, göz hareketleri, elektromyografi , oksijen saturasyonu, el ve bacak hareketleri,  nefes akışı, göğüs ve karın hareketlerinin uyku boyunca ve genellikle tüm gece kayıt edilmesidir. Polisomnografi rutin uykusuzlukda gün içi uykululuk olmadıkca ve primer bir uyku bozukluğundan şüphe etmedikce ve uykusuzluk davranışve ilaç  tedavilerine cevap vermiyor olmadıkca endike değildir (26).

• MSLT  gün içi herbiri 2 saat aralıklı 15-20 dakika şekerleme yapma şeklinde 4-5 opportunite serisidir. Uyku latansını ve uyku apnesi ve narkolepsi gibi hastalıkları değerlendirmek için yapılır. Primer uykusuzlukta MSLT sonuçları genellikle normaldir (25,27).

Başa Dön

Uyku günlüğü

• Uyku günlüğü 2-3 hafta boyunca yatağa gitme saati, uyku saati, uykuyu bölen uyanmaların zaman ve süreleri, son uyanma saati, ve gün içi şekerlemeleri gösterir. Hernekadar subjektif bir test ise de hastanın kendi uykusunu ve uyku problemini nasıl algıladığını gösteren bir özettir.

Başa Dön

Aktigrafi

• Aktigrafi uyku ve uyanıklıkta hareketliliği vücuda hiçbir kablo bağlamadan  ölçen yeni bir tekniktir. Bileğe takılan saat büyüklüğünde bir aletle kaydedilir. Bir hareket detektörü ve hafızası olup 2-3 hafta boyunca hareket ve hareketsizlikleri hafızasına kaydeder. Uyku uyanıklık siklüsünün uzun süre incelenmesi için ideal bir alettir (29-31). Uyku günlüklerini desteklemek için ve günlerdir uyumuyorum gibi değişik şikayetlerin değerlendirilmesi kullanılır (1).

• Genel olarak hastalar uykuda daha az kol-bacak hareketliliği göstermektedirler. Polisomnografide tesbit edilen uyku uyanıklık zamanlarıyla aktigrafinin gösterdiği hareket-hareketsizlik zamanları büyük uyum göstermektedirler. Birçok araştırmacının heryaştan  insan bulunduran kontrol gruplarından aldıkları veriler aktigrafla uyku uyanıklık dönem tesbitinin %90 başarı ile olabileceğini göstermiştir (32-35).

• Bir çalışmada yer alan 36 hastaya 3 gün içinde hem polisomnografi hem de aktigrafi uygulanmış(28) ve her iki çalışma arasında ortalama her gece için 49. dk fark bulunmuştur. Hastaların ¾ ünde total uyku süresi uyumluluğu bir saatten fazla fark göstermemiştir. Bu çalışmada (28) polisomnografi ile aktigrafi arasında uyku-uyanıklık anlık uyumluluğu % 82.1   başka bir çalışmada ise %78.1 olarak  bulunmuştur.

• İlginç olan bir bulgu mental rahatsızlığı olan uykusuzlarda  bu uyumluluğun düşük bulunmuş olmasıdır (28). Aktigrafi burada uyku süresini abartılı göstermektedir- hastaların hareketsiz fakat uyanık oldukları dönemler uzundur.

• Aktigrafinin uykusuzluğu değerlendirmede polisomnografiye üstün yönleri vardır: Bu yolla sadece bir gecelik değil bir kaç günün toplam uyku uyanıklık zamanlarını tesbit mümkün olabilmektedir. Ayrıca hastalar ideal bir laboratuar ortamından ziyade   evlerinde test almaktadırlar. Birçok vakada subjektif uykusuzluk şikayeti  objektif aktigrafi ile teyit edilmeden  teşhis olunamamaktadır. “ Gecede sadece bir saat uyuyabilmekteyim şikayeti ” gerçek şiddetli bir uykusuzluğu ifade edebilir veya  “uykuyu idrak edememe uykusuzluğu” [sleep-state misperception insomnia ] hastalığını  nı yansıtabilir. Açıktır ki bu iki  durumunda tedavi çok farklı o lup doğru bir teşhis olmadan tedavi mümkün değildir.

Başa Dön

Laboratuar  değerlendirmeleri

• Huzursuz bacak sendromu olan hastalarda 50 micrograms/L  altında serum ferritin değerleri şikayetlerde artmaya yol açar , ve bu da uykusuzluğu arttırır (37).

Başa Dön

Tedbir ve Tedavi

• Devam eden uykusuzluğun neticeleri vahim olabilir ve aşırı ilaç kullanmayı, alkol almayı, ve reçete mecburiyeti olmayan ilaçlarla gün içi aşırı uykuyu tedaviye yeltenmeyi getirebilir. Pasif ve yenik bir tutumun psikolojik dalanmaları olabilir (7).  Gerilime bağlı rahatsızlıklar ( baş ağrıları, mide bozuklukları, ekstremitelerde vazokonstriksiyon ) da görülür (7). Motorlu araç kazaları  , iş performansında azalma (38), hayat kalitesinde azalma kronik uykusuzluğu olan hastalarda sıkgörülen belirtilerdir. Ana sebebin tedavisi genellikle sekonder uykusuzluğu kontrol eder (4). Primer uykusuzluğun spesifik tedavisi problemin sebebine bağlıdır.   Treatment of the underlying condition usually controls secondary insomnia (4). Specific therapy for primary insomnia depends on the cause of the problem.

Başa Dön

Psikofizyolojik and idiyopatik uykusuzluk

• Geçici uykusuzluğun hipnotik ilaçlar, ve iyi uyku hijyeni hakkındaki açıklamalar (tablo 1 ) akut stressorlere dikkat ile sıkı bir şekilde tedavi edilmesi psikofizyolojik uykusuzluğa yol açan öğrenilen yanlış uyum bağlantılarını   önleyebilir(39). Psikofizyolojik uykusuzluğun en başarılı tedavisi hipnotik ilaçlarla birlikte davranış tedavilerini birlikte uygulamaktır (40).

Başa Dön

İyi uyku hijyeni için kurallar i ar

• Yatakta fazla zaman geçirmeyin

• İdman ve aerobik fitnessi arttırın  

• Yatak odasından saati çıkartın 

• Uykuyu başlatmak için dikkat dağıtıcı işler yapın  

• Kafein almayın  

• Nikotin almayın

• Alkol almayın 

• Uyku- uyuma düzeni belirleyin

• Her nekadar FDA tavsiyeleri hipnotik ilaçların kısa süre kullanılmalarıyönündeyse de son çalışmalar tölerans, bağımlılık , addiksiyon, ve rebound uykusuzluk risklerinin gerçek uykusuzluk hastalarında küçük olduğunu göstermiştir (4,41). Klinik etkinlikleri kanıtlanmış ilaçlar arasında  düşük dozda trazodone hydrochloride (Desyrel),  benzodiazepinler, ve yeni nonbenzodiazepine sedative-hypnotik zolpidem tartrate (Ambien), zaleplon (Sonata), ve zoplicone bulunmaktadır.

• Tricyclic antidepresanlar ve antihistaminler nadiren endikedirler. Çünkü mevcut çalışmalara göre yan etki profilleri ve genel etkileri zayıftır (4,42). Melatonin ve diğer reçetesiz satılan uyku ilaçları  ve diet desteklerinin değeri şüphelidir(4). 

• Davranış tedavileri arasında uyku kısıtlaması ve uyarı kontrolu ile birlikte uyku konsolidasyonu, relaksasyon tedavisi, ve uyku hijyeni eğitimi (4,43) vardır. Uyku hijyeni kurallarının hepsinin birden istenmesi mümkün değildir.  Önemli bir veya ikisi ile başlanması en iyi şekilde fayda verir. Ayrıca her kural her hastaya uygulanamaz. 

Başa Dön

Uyku kısıtlama ve konsolidasyonu ve uyarı kontrolü için program

• Yatakda geçen zamanı ksıtlayarak bir derece uyku açlığı elde edin

• Yatakda 15 dakikadan fazla uyanık kalmayın. Bu ister uyku başında ister her uyanmada böyle olmalıdır. 15 dakikadan sonra kalkıp odayı terkedin. 

• Ürün verici, başarı konusu aktiviteleri ( muhasebe defteri, ev işleri ) yatak saatinde yapmamalıdır.  Bilinç altındaki ödüller uyanıklığa sebep olabilir.

• Şekerleme yapmayınız.  

• Yataktan önceden tesbit edilmiş saatte kalkın, ne kadar az uyumuş olursanız olun. Artık yatakda geçen saatin  %90’ında uyur hale gelince uyku süresinin baş ve sonuna 15’er dakika ilave edebiliriz. 

• İlaçları tarifen kullanınız.  (mis, benzodiazepinler) 

Başa Dön

Huzursuz bacak sendromu

Başa Dön

Menapoz uykusuzluğu

Başa Dön

Uyku durumunu  algılayamama uykusuzluğu

Başa Dön

Sonuç

Başa Dön

Copyright 2001 © S O M N O S T A R